[서식1호] 공정거래 자율준수제도(CP) 컨설팅 지원 참가기업 신청서(1)

「2025년 경기도 CP 활성화 지원 컨설팅」참가 신청서(1)
신 청 유 형 (택 1) - [유형 1. CP 도입] CP 미도입 또는 도입 초기단계 기업 대상 / [유형 2. 운영점검] CP 기도입 기업 대상 - ′23~′24년도 경기도 지원 CP 컨설팅 수혜기업은 동일 및 전단계 유형 신청 불가 *①번 유형 기수혜 기관은 ②번 유형만 신청가능
신청유형		① CP 도입			② CP 운영점검
기 업 현 황
기 업 명				대표자
주소	본사
	공장	(해당 시)
법인등록번호				사업자등록번호
설립연월일 (사업자등록증명원상)				기업 유형		□공공기관 □중소 □중견
신용평가등급				업태/업종
홈페이지				상시종업원수 (’24년 12월 기준)		명
주생산품				거래기업수 (공고일기준 2년간)
담당자 정보
성명				부서 및 직위
사무실번호				이메일
핸드폰번호				팩스번호
위와 같이 「2025년 경기도 공정거래 자율준수제도(CP) 활성화 지원 컨설팅」 사업을 신청합니다. 2025년 월 일 기 업 명 : (인) 경기도지사 귀하

* 페이지 추가하여 작성 가능(최대 3페이지 이내)하며, 작성내용 반드시 포함

「2025년 경기도 CP 활성화 지원 컨설팅」참가 신청서(2)
신청기업 현황	* 작성내용 : 연혁, 주요납품처, 주사업분야, 제품군 등 기업현황
CP 도입 현황 (유형 2 신청기업 대상)	* 작성내용 : cp 도입 연혁, 도입 요소별 실적 등 현황
공정거래 자율준수제도(CP) 도입 계기 및 의지	* 작성내용 : ① 신청기업 내·외부로부터의 공정거래 자율준수제도 대응 요구 ② 경영진의 공정거래 자율준수제도 관심 및 도입의지 ③ 공정거래 자율준수제도 촉진 활동 및 진행사항
	본 사업 수행과 관련한 대표이사의 관심도, 관련 활동 실적 등 구체적으로 서술 본 사업 수행과 관련 사업(동반성장, 공정거래협약, 공정거래 교육, 모범하도급거래 업체 등) 참여실적 등 구체적으로 서술
공정거래 자율준수제도(CP) 운영 목표 타당성	* 작성내용 : 공정거래 자율준수제도 운영에 대한 전반적인 계획
	공정거래 문화 내재화를 위한 회사의 의지, 등급평가 신청 등 계획 향후 활용 계획 또는 구체적 달성 목표

위와 같이 「2025년 경기도 공정거래 자율준수제도(CP) 활성화 지원 컨설팅」 사업을 신청합니다.

2025년    월    일

기  업  명  :                        (인)

경기도지사 귀하

[서식2호] 개인정보 이용동의서

개인정보 등 수집 및 이용에 관한 동의서

□ 수집ㆍ이용 목적 및 범위

o (목적) 경기도 민원처리, 중소기업 지원사업, 의견수렴, 업무홍보 등의 서비스제공

o (수집항목) 성명, 성별, 생년월일, 이메일, 거주지주소, 전화번호, 소속사

o (이용범위) 행정목적 달성에 필요한 최소한의 범위

o (보유 및 이용기간) 수집한 개인정보는 관련 법률이 정한 기간 내에서 보관하며 기간이 도과한 경우 폐기

□ 개인정보처리 위탁

o 우리 경기도에서는 행정목적 실현을 위하여 필요한 경우에는 제3자에게 업무의 일부를 위탁하여 처리할 수 있으며,

o 이때 개인정보와 관련된 내용을 당해업무 수탁자에게 제공하고 수탁업체는 수탁 받은 업무의 수행에 필요한 최소한의 범위 내에서 개인정보를 활용할 수 있으며,

o 개인정보 활용 시는 고지하고 필요한 조사를 수행하게 할 수 있습니다.

※ 신청인은 개인정보 수집동의를 거부할 수 있으나 이 경우 지원사업신청이 제한될 수 있음

개인정보 위탁ㆍ수탁에 동의합니까?   □ 동의함     □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공

o 지원사업 관련 사항에 대한 의견수렴(정책 수립, 집행, 결과 확인, 만족도 조사 등), 지원사업 홍보등이 필요한 경우에 한하여

o 경기도의 다른 부서, 경기도의 사업을 수행하는 업체 등에게 개인정보를 제공하여 활용할 수 있습니다.

※ 신청인은 개인정보 제3자 제공을 거부할 수 있으며 다만, 이 경우 원활한 서비스제공이 제한 될 수 있음

개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니까?   □ 동의함     □ 동의하지 않음

2025 년    월    일

동 의 자〈신청자〉  성  명  :                     (인)

경기도지사 귀하

[서식3호] 청렴서약서

당사는 ｢2025년 경기도 공정거래 자율준수제도(CP) 활성화 지원 컨설팅｣과 관련하여 사업수행의 공정성을 기하고, 다음의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 당사는 평가업체 등과 담합하여 가격을 임의로 조정하거나 계약서를 허위로 작성하는 등 일체의 불공정한 행위를 하지 않겠습니다.

2. 당사는 어떠한 명목으로도 본 사업의 이해관계자에게 금품, 향응 등을 제공하거나 받지도 않겠습니다.

3. 당사는 타 기관에서 시행하는 유사사업과 중복하여 지원을 받지 않겠습니다.

4. 당사는 관련 법령과 제규정 등을 철저히 준수하여 사업을 진행하겠습니다.

위의 청렴서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로 반드시 지킬 것이며, 이를 위반한 경우에는 경기도의 지원금 환수, 참여제한 등 어떠한 불이익 처분이 있더라도 손해배상을 청구하거나 민ㆍ형사상 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2025년       월      일

(기업명)		(인)
(대표자)

경기도지사 귀하

「2025년 경기도 공정거래 자율준수제도(CP) 활성화 지원 컨설팅」

청렴이행서약서

[서식4호] 기업 간 거래 실적증명서

기업 간 거래 실적증명서(거래처 수)

실적내용 (최근 2년간)	순번	매입/매출	거래처명	거래일자	거래내역	거래금액 (천원)
	1	매입	xx사	2024.08.20.	부품매입	100,000
	2	매입	xx사	2024.08.20.	00용역	100,000
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	11
	12
	13
	14
	15
	16
	17
	18
	19
	20
	합계		′25. 4. .기준
	위 사실을 증명함 2025. . .
	기업명 : □

. 세금계산서, 거래명세표 등 증빙을 함께 제출하여야 함(해당 증빙의 합계는 실적증명과 동일하여야 함)

. 거래처는 공고일 기준 최근 2년 간 최대 20개사까지 작성

[서식5호] 공정거래 자율준수제도(CP) 활성화 지원 컨설팅 참가기업 체크리스트

「2025년 경기도 공정거래 자율준수제도(CP) 활성화 지원 컨설팅」

제출서류 체크리스트

※ 체크리스트 순서대로 제출

항목	제출자료 목록	제출 시 ∨체크
공통 (필수)	1. 참가 신청서(1), (2)
	2. 개인정보 수집 및 이용 동의서
	3. 청렴이행서약서
	4. 기업 간 거래 실적증명서 ☞ 최근 2년 간 거래 실적/계산서 첨부
	5. 제출서류 체크리스트
	6. 사업자등록증명 (국세청) ☞ 접수일 기준 3개월 이내 발급분
	7. 국세 완납 증명서 ☞ 접수일 기준 유효분에 한함
	8. 지방세 완납 증명서 ☞ 접수일 기준 유효분에 한함
	9. 원천징수 이행상황신고서 ☞ ‘23년~‘24년 12월 발급분
	10. 신용평가등급확인서 ☞ 접수일 기준 유효분에 한함
	11. 중소기업/중견기업 확인서 ☞ 접수일 기준 유효분에 한함
해당업체	12. 공장등록증명 ☞ 접수일 기준 3개월 이내 발급분
	13. 법인등기부등본 ☞ 접수일 기준 3개월 이내 발급분
▶ 본 지원신청서 및 관련서류, 공고문의 내용을 모두 확인하고 대표자 본인이 직접 서명함을 확인합니다. ▶ 지원금 지원 한도를 확인하였으며, 공고에 기재된 자부담에 동의합니다. ▶ 공통(필수)서류 누락시 불인정 및 미선정될 수 있음을 확인합니다. ※모든 서류 보유 여부와 상관없이 미제출시 불인정 ▶ 서류보완 또는 추가확인을 위하여 필요서류 요청시 경기도에 적극 협조할 것에 동의합니다.

업 체 명		대 표 자		(인)

2025년        월        일

경기도지사 귀하